Formularz zgłoszeniowy do zawodów
STAROSTA POWIATU WARSZAWSKIEGO ZACHODNIEGO
|
Wydział Spraw Obywatelskich i Promocji |
Zgłoszenie do zawodów Powiatowych
|
Szkoła: |
|
|
SZKOŁA: (pieczęć)
|
NR polisy UBEZPIECZENIOWEJ Szkoły
|
|
Trener/opiekun: |
|
|
Kontakt tel: |
|
|
Adres email: |
|
Dyscyplina: …………………………………………Gmina/Powiat: ...…………………………………………
|
Nr. |
Imię i Nazwisko |
Rocznik |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
|
11. |
|
|
|
12. |
|
|
|
13. |
|
|
|
14. |
|
|
|
15. |
|
|
|
16. |
|
|
Uczniowie posiadają zgodę rodziców na udział w zawodach.
TRENER-OPIEKUN LEKARZ/PIELĘGNIARKA DYREKTOR SZKOŁY
………………………. ………………………………. …………………………
(PODPIS) (PODPIS/PIECZĘĆ) (PODPIS/PIECZĘĆ)